VERWIJSFORMULIER
[PARODONTOLOGIE PRAKTIJK GRONINGEN]
Betreft
naam + voorletters
m | v
geboortedatum
straat
postcode + plaats
telefoon [privé]
telefoon [werk]
e-mailadres patiënt
BSN patiënt
huistandarts [naam + plaats]
mondhygiënist [naam + plaats]
Ik verzoek bovenvermelde patiënt op te roepen voor
Parodontologie
algeheel parodontaal onderzoek en behandelplan
algeheel parodontaal onderzoek en behandeling
parodontale chirurgie t.p.v.
bacteriologisch onderzoek
recessiebedekking t.p.v.
spoed
anders, nl.:
Consult implantologie
kroon t.p.v.
brug t.p.v.
(gedeeltelijke) prothese
Suprastructuur
maak ik zelf
ITI
Astra
Nobelbiocare
maak ik niet zelf
Het volgende is reeds uitgevoerd
d.d
door
gebitsreiniging en mondhygiëne-instructie
initiële behandeling
parodontale chirurgie
complete parodontale therapie [incl. controle-behandelingen]
geen behandeling
Bijgevoegd zijn
medische/tandheelkundige anamnese
parodontiumstatus/pocketstatus
röntgenstatus/röntgenfoto’s van de elementen:
uitslag bacteriologisch onderzoek
correspondentie
Na het onderzoek/behandeling zou ik graag
op de hoogte worden gehouden omtrent behandeling en resultaat
de verdere nazorg willen uitvoeren
willen weten wanneer het noodzakelijk is patiënt weer terug te laten komen voor herevaluatie en/of herindicatie
Opmerkingen en/of specifieke wensen
De patiënt is van deze verwijzing op de hoogte en verwacht een oproep
naam verwijzer
e-mailadres verwijzer
datum
|