| VERWIJSFORMULIER |
| | |
|
| naam + voorletters m | v | |
| geboortedatum | |
| straat | |
| postcode + plaats | |
| telefoon [privé] | |
| telefoon [werk] | |
| e-mailadres patiënt | |
| BSN patiënt | |
| huistandarts [naam + plaats] | |
| mondhygiënist [naam + plaats] | |
| | |
|
| | |
|
| algeheel parodontaal onderzoek en behandelplan |
| algeheel parodontaal onderzoek en behandeling |
| parodontale chirurgie t.p.v. |
| bacteriologisch onderzoek |
| recessiebedekking t.p.v. |
| spoed |
anders, nl.:
|
| | |
|
| kroon t.p.v. |
| brug t.p.v.
|
| (gedeeltelijke) prothese |
| | |
|
| maak ik zelf
Straumann
Astra
Nobelbiocare |
| maak ik niet zelf |
| | |
|
| gebitsreiniging en mondhygiëne-instructie |
| |
| initiële behandeling |
| |
| parodontale chirurgie |
| |
complete parodontale therapie
[incl. controle-behandelingen] |
| |
| geen behandeling |
| |
| | |
| |
| medische/tandheelkundige anamnese |
| |
|
|
| parodontiumstatus/pocketstatus |
| |
|
| röntgenstatus/röntgenfoto's van de elementen: |
|
|
|
|
|
| uitslag bacteriologisch onderzoek |
| |
|
|
| correspondentie |
| |
|
|
| | |
|
| op de hoogte worden gehouden omtrent behandeling en resultaat |
| de verdere nazorg willen uitvoeren |
| willen weten wanneer het noodzakelijk is patiënt weer terug te laten komen voor herevaluatie en/of herindicatie |
| | |
|
|
| | |
|
| naam verwijzer | |
| e-mailadres verwijzer | # (verplicht veld) |
| datum | |
| |
|
|
